Alcoolique un jour, alcoolique toujours ?
Les questions que cette phrase nous laisse
Il y a une phrase que des milliers de personnes prononcent chaque matin, à voix haute ou en silence, et qui organise leur journée entière. Je suis alcoolique. Aujourd’hui encore, je ne bois pas.
Cette phrase tient des gens debout. Elle a sauvé des vies, elle continue d’en sauver, et il faut avoir vu ce qu’elle permet pour comprendre pourquoi tant de personnes y reviennent chaque jour comme on revient à un point d’appui.
Elle laisse pourtant quelque chose d’ouvert, et cette chose ne se referme pas quand on la regarde. Que devient une personne à qui l’on demande de se définir, chaque matin et pour toujours, par ce qu’elle essaie de ne pas faire ?
Une maladie inventée pour protéger
Avant les années trente, celui qui buvait était un vicieux. Sa consommation relevait du caractère, de la faiblesse, parfois du péché. On ne le soignait pas, on le blâmait.
Les Alcooliques Anonymes, fondés en 1935, puis la théorisation par Elvin Jellinek en 1960 de l’alcoolisme comme maladie, opèrent un renversement dont on mesure mal aujourd’hui la portée. Ce n’est plus une faute, c’est une pathologie. On cesse de juger, on commence à aider.
Il faut prendre la mesure du soulagement que cela a produit. Des gens ont pu cesser d’avoir honte. Un réseau d’entraide gratuit, permanent, présent dans presque toutes les villes du monde, s’est constitué sans État ni financement, ce qui reste l’un des faits les plus remarquables de l’histoire du soin.
Mais un modèle porte toujours ses conséquences avec lui. Si l’alcoolisme est une maladie, elle est incurable. Le buveur ne redeviendra jamais un buveur ordinaire. Un seul verre suffit à tout réactiver. D’où l’abstinence totale et définitive comme unique issue possible. D’où la formule qui s’est imposée partout.
Je me demande souvent ce que nous ferions si nous découvrions demain que cette déduction, tirée d’un modèle et non d’une observation, avait été un peu trop rapide. Serions-nous capables de la réexaminer ? Ou tiendrions-nous à elle pour ce qu’elle nous a permis de construire ?
La question n’est pas rhétorique. L’histoire du champ y a déjà répondu une fois.
Une controverse qui a fait taire un débat pendant trente ans
En 1962, le psychiatre britannique D. L. Davies publie le suivi de patients dépendants ayant repris une consommation modérée sans rechuter. Le travail est méthodologiquement fragile, mais quelque chose s’ouvre.
En 1976, la Rand Corporation, mandatée par l’institut américain de recherche sur l’alcool, publie un rapport allant dans le même sens. Ce qui suit mérite d’être raconté précisément, parce que ce n’est pas une controverse scientifique. Un membre du conseil d’administration de Rand tenta d’obtenir l’annulation du rapport, et la présidente d’un comité consultatif californien appela la direction pour tenter d’en retarder la publication. On ne discutait pas la validité des données. On jugeait dangereux qu’elles soient rendues publiques.
Puis vient l’affaire qui marquera durablement le champ. Mark et Linda Sobell avaient conduit dès 1970 un essai comparant, chez des patients hospitalisés et physiquement dépendants, un objectif d’abstinence et un objectif de consommation contrôlée. Le second groupe avait été constitué notamment parce que les patients le demandaient, avaient déjà démontré cette capacité par le passé, et disposaient d’un environnement de soutien à leur sortie.
En 1982, un article paru dans Science attaque frontalement ce travail et évoque la fraude. La couverture médiatique fut considérable et laissa l’impression durable que la consommation contrôlée ne pouvait pas fonctionner, alors que de nombreuses études, avant et après, montraient le contraire. Un comité scientifique indépendant examina le dossier et conclut à l’absence de toute falsification, en s’inquiétant de la manière dont ces accusations avaient bloqué la discussion pour des décennies.
Cette conclusion n’a jamais eu l’écho de l’accusation.
Ce qui me trouble ici n’est pas l’erreur, elle est humaine et nous en commettons tous. C’est la question qu’elle laisse : combien de nos évidences cliniques viennent-elles de la recherche, et combien viennent-elles d’une bataille remportée à un moment donné par ceux qui parlaient le plus fort ? Je ne sais pas répondre pour moi-même, et je trouve cela inconfortable.
Ce que disent les chiffres, et ce qu'ils ne tranchent pas
Prenons les données, sans camp.
Sur les Alcooliques Anonymes d’abord, parce que la critique facile consiste à les caricaturer sans les avoir lus. La revue Cochrane publiée en 2020 par Kelly, Humphreys et Ferri porte sur 27 études et plus de 10 000 participants. Elle conclut, avec un niveau de preuve élevé, que les programmes structurés favorisant la participation aux AA produisent des taux d’abstinence continue supérieurs à ceux d’autres traitements actifs, thérapies cognitivo-comportementales comprises. Environ 42 % des participants étaient encore totalement abstinents un an plus tard, contre 35 % avec les autres approches. Le dispositif produit en outre des économies substantielles de coûts de santé.
Cela fonctionne, donc. Mieux que beaucoup de ce que nous proposons en cabinet, et pour un coût nul. Toute réflexion qui commence en ignorant ce fait commence mal.
Regardons maintenant ce que devient une population générale, hors dispositif de soin.
L’enquête épidémiologique américaine NESARC a suivi des personnes ayant présenté une dépendance à l’alcool. 25 % restaient dépendantes l’année suivante, 27,3 % se trouvaient en rémission partielle, 11,8 % buvaient à risque sans symptôme, 17,7 % avaient une consommation à faible risque, et 18,2 % étaient abstinentes. Un quart seulement de ces personnes avait un jour reçu un traitement.
Près de 18 % de personnes anciennement dépendantes buvant aujourd’hui sans problème. Ce ne sont pas des cas mal diagnostiqués, elles remplissaient les critères. Que faisons-nous de ces gens-là dans notre représentation du problème ?
La suite est peut-être plus dérangeante encore. Parmi les personnes en rémission, celles qui ont atteint l’abstinence ont beaucoup plus souvent reçu un traitement que celles qui boivent à faible risque, ce qui reflète probablement l’orientation donnée par les soignants vers un objectif d’abstinence. Une étude britannique retrouve le même écart et y ajoute une différence d’identité : les personnes abstinentes se définissaient bien plus souvent comme étant « en rétablissement » que celles devenues buveuses modérées, et la majorité de celles qui avaient réduit leur consommation l’avaient fait sans traitement et sans se penser en rétablissement.
Je crois qu’il faut s’arrêter là un instant, en tant que praticiens.
Nous ne rencontrons presque jamais ceux qui s’en sortent autrement. Non parce qu’ils n’existent pas, mais parce qu’ils ne viennent pas, ou ne reviennent pas nous le dire. Notre expérience clinique, celle sur laquelle nous fondons nos convictions les plus solides, repose sur un échantillon qui exclut par construction ceux qui contrediraient nos conclusions.
Comment savoir, alors, ce que nous savons vraiment ?
Il faut entendre aussi ce que dit l’autre bord, et le dire honnêtement. La rémission par abstinence est plus stable dans le temps. Pour les formes sévères, avec dépendance physique installée, comorbidités, environnement instable, viser la modération revient souvent à retarder l’échéance en aggravant le terrain. La prudence des tenants de l’abstinence n’est pas de la rigidité pour la rigidité, c’est de la clinique, et elle s’appuie sur des morts. BACtrack View
Du côté des médicaments, la promesse d’une consommation contrôlée assistée demeure modeste. Une méta-analyse de 2018 portant sur le nalméfène, la naltrexone, l’acamprosate, le baclofène et le topiramate ne permet pas de conclure fermement à leur efficacité pour contrôler la consommation, même si certaines personnes en tirent bénéfice. La naltrexone orale et l’acamprosate restent, associées à un accompagnement psychosocial, les traitements de première ligne les mieux étayés.
Le tableau ne donne raison à personne. Il rend simplement le problème plus difficile qu’on ne l’aimerait.
Le modèle de Bruges, ou l'hypothèse que le choix soigne
C’est dans ce paysage qu’il faut situer le travail de Luc Isebaert, psychiatre à l’hôpital Saint-Jean de Bruges, disparu en 2020.
Sa proposition tient en une phrase, et elle est plus vertigineuse qu’elle n’en a l’air. La personne choisit. Entre l’abstinence et une consommation contrôlée, elle décide, elle peut changer en cours de route, et aucun des deux objectifs n’est présenté comme supérieur. Les patients pouvaient rejoindre un groupe orienté vers l’abstinence ou un groupe orienté vers la consommation contrôlée, passer librement de l’un à l’autre, sans qu’aucun ne soit valorisé au détriment du second.
Les résultats publiés sont notables. Quatre ans après le traitement, l’évaluation faisait état de 75 % de réussite, dont 45 % d’abstinents et 30 % de buveurs contrôlés. L’objectif du travail est de restaurer le libre choix, en partant des ressources de la personne et en reconstruisant l’image de quelqu’un capable de s’assumer.
Ces chiffres demandent de la prudence, et je préfère le dire que le taire. Ce n’est pas un essai randomisé. La population n’est pas celle des services d’urgence. Une équipe qui évalue sa propre pratique n’offre pas les garanties d’un protocole indépendant. Je ne les cite pas comme une démonstration, mais comme une hypothèse qui mérite qu’on s’y arrête.
Ce qui me retient surtout, c’est la théorie sous-jacente. Isebaert définit l’addiction comme un apprentissage non souhaité, en désaccord avec les choix existentiels de la personne, un apprentissage qui s’automatise et reste disponible même après des années d’abstinence. L’abstinence n’y est pas un but en soi mais un moyen, et le patient reste le seul acteur du processus.
Regardez ce que cette définition fait au débat.
Elle donne raison à la formule traditionnelle sur un point essentiel. Quelque chose reste inscrit, disponible, réactivable. Les circuits ne se désinstallent pas. Le « toujours » n’est pas une invention morale, il correspond à ce que nous savons des mécanismes d’apprentissage.
Mais elle laisse ouverte la question de savoir ce qu’on en déduit. D’un même fait, deux conclusions opposées peuvent être tirées. Que la personne doive se définir à vie par cette vulnérabilité. Ou qu’un apprentissage ancien coexiste avec des apprentissages nouveaux, et que le travail consiste à rendre les seconds plus accessibles que le premier.
L’une produit une identité. L’autre produit une compétence. Laquelle protège le mieux ? Je ne crois pas que la réponse soit la même pour tout le monde, et c’est peut-être ce qui rend la question si difficile à trancher collectivement.
Une donnée vient au moins la compliquer utilement. Les travaux d’Adamson, Heather et de l’équipe UKATT sur la préférence initiale du patient quant à son objectif suggèrent que ce que la personne souhaite au départ pèse sur ce qu’elle obtient à l’arrivée. L’écart entre l’objectif du soignant et celui du patient ne serait donc pas un simple point de négociation. Il aurait une valeur pronostique.
Que faisons-nous de cela, nous qui savons si bien ce qui serait bon pour l’autre ?
Ce que coûte une vigilance qui ne s'arrête jamais
J’en viens à ce qui me préoccupe le plus, et qui relève moins de l’épidémiologie que du quotidien.
Se lever chaque matin en se disant qu’on est alcoolique et qu’on va tenir encore aujourd’hui suppose un état particulier. Une surveillance de soi maintenue, jour après jour, année après année. C’est cette surveillance qui protège. C’est elle aussi qui prélève quelque chose.
Ce que j’observe dans ma pratique, sans prétendre en tirer une loi, c’est que cette vigilance ressemble beaucoup à celle que nous décrivons ailleurs sous le nom d’hypervigilance. Un système mobilisé en permanence contre une menace, sauf qu’ici la menace est intérieure et ne s’éloigne jamais. Rien ne se relâche tout à fait.
Alors je me pose la question, sans savoir y répondre. Que devient une personne qui ne peut jamais désarmer ? Est-ce le prix nécessaire de sa sécurité, un prix qu’elle paie volontiers et qu’aucun d’entre nous n’a le droit de trouver trop élevé à sa place ? Ou est-ce, pour certains, une deuxième contrainte qui vient s’ajouter à la première ?
Il y a une autre chose que je n’arrive pas à démêler. Une identité de lutte a besoin de son adversaire. Tant qu’on se définit comme quelqu’un qui ne boit pas, l’alcool demeure le centre de gravité de l’existence. Il a changé de signe, il n’a pas changé de place. C’est une structure que je retrouve ailleurs, notamment dans la difficulté à quitter le statut de victime, où l’on croit sortir de quelque chose en se plaçant à son opposé alors qu’on reste sur le même axe.
Est-ce un problème ? Je n’en suis pas certain. Beaucoup de personnes vivent très bien avec cette identité, y trouvent une communauté, un sens, une fierté légitime, et il faudrait un aplomb considérable pour venir leur expliquer qu’elles se trompent. Peut-être qu’un centre de gravité stable, même construit autour d’un manque, vaut mieux que pas de centre du tout. Peut-être que c’est précisément ce que les AA offrent, et que c’est pour cela que cela fonctionne.
Ce que je questionne n’est donc pas le modèle. C’est son caractère obligatoire. Et je le questionne sans savoir par quoi le remplacer, ce qui rend la question plus honnête mais moins confortable.
Car je ne sais pas non plus ce que cette phrase fait à celui qui n’y adhère pas. S’il échoue, en conclura-t-il qu’il a échoué à la seule voie qui existait ? S’il refuse, sera-t-il dit dans le déni, mot commode pour désigner quelqu’un qui n’est pas d’accord avec nous ?
Ce que l'alcool régulait
Une dernière question, qui déplace le problème plutôt qu’elle ne le résout.
Nous parlons de l’alcool comme d’un objet à retirer. Or dans les parcours que nous croisons, il arrive presque toujours en solution avant de devenir un problème. Il anesthésie une vigilance devenue insupportable, il rend la nuit possible, il éteint un flux d’images. Le processus addictif fonctionne d’abord comme une compétence de régulation, apprise, efficace, et dont le coût finit par dépasser le bénéfice.
Si c’est exact, alors la question posée change de nature. Demander à quelqu’un d’arrêter sans examiner ce que l’alcool régulait, est-ce lui retirer une béquille sans regarder la jambe ? Parfois cela tient, et cela tient d’autant mieux que la personne dispose d’appuis ailleurs. Parfois cela ne tient pas, et nous mettons alors l’échec au compte de sa motivation.
C’est cette question, plus que le débat sur l’objectif, qui me paraît décider de la suite. Elle explique aussi pourquoi le travail sur les addictions se sépare mal du travail sur le trauma, la régulation et les états de conscience.
Reste alors la seule question que je sais formuler clairement, et je la laisse ouverte parce que je crois qu’elle doit le rester.
Qui décide de l’objectif ?
Si c’est le thérapeute, sur quoi fonde-t-il sa décision ? Sur les données, sur sa formation, sur son histoire, ou sur sa crainte d’être tenu pour responsable d’une rechute ? Cette dernière motivation existe, je ne crois pas être la seule à l’avoir rencontrée en moi, et elle ne concerne pas le patient.
Si c’est la personne, sommes-nous prêts à l’informer honnêtement, y compris de ce qui contredit nos préférences ?
Et dans les situations où le choix n’est pas possible, où poser un cadre ferme relève du soin et non de l’autorité, comment reconnaissons-nous que nous y sommes vraiment, plutôt que de le décréter pour nous rassurer ?
La formule dit : alcoolique un jour, alcoolique toujours. Sur la mémoire, elle a probablement raison. Sur l’identité, je n’en sais rien, et je me méfie de ceux qui le savent.
Sandra Depasse · Absolem Formations
Références et sources des études citées (classées par thèmes)
Sur les Alcooliques Anonymes et l’efficacité des programmes en douze étapes
Kelly J. F., Humphreys K., Ferri M., « Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder », Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020, n° 3, CD012880.
Kelly J. F., Abry A., Ferri M., Humphreys K., « Alcoholics Anonymous and 12-Step Facilitation Treatments for Alcohol Use Disorder: A Distillation of a 2020 Cochrane Review for Clinicians and Policy Makers », Alcohol and Alcoholism, 2020, vol. 55, n° 6, p. 641 à 651.
Sur les trajectoires de rémission en population générale
Dawson D. A. et al., « Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002 », données de l’enquête NESARC.
Étude britannique sur les profils de rémission en population générale, Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 2023, disponible en accès libre sur PubMed Central.
Sur la controverse de la consommation contrôlée
Davies D. L., « Normal drinking in recovered alcohol addicts », Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 1962.
Armor D. J., Polich J. M., Stambul H. B., Alcoholism and Treatment, Santa Monica, The Rand Corporation, 1976.
Sobell M. B., Sobell L. C., Behavioral Treatment of Alcohol Problems: Individualized Therapy and Controlled Drinking, New York, Plenum Press, 1978.
Pendery M. L., Maltzman I. M., West L. J., « Controlled drinking by alcoholics? New findings and a reevaluation of a major affirmative study », Science, 1982, vol. 217, p. 169 à 175.
Marlatt G. A., « The controlled-drinking controversy: A commentary », American Psychologist, 1983. Rappelle les conclusions du comité indépendant de l’Addiction Research Foundation de l’Ontario, qui a écarté toute falsification.
Miller W. R., « Controlled drinking: a history and a critical review », Journal of Studies on Alcohol, 1983, vol. 44, p. 68 à 83.
Sur le modèle de Bruges et l’approche d’Isebaert
Isebaert L., Cabié M.-C., Pour une thérapie brève. Le libre choix du patient comme éthique en psychothérapie, Toulouse, Érès, 1997.
Isebaert L., avec Cabié M.-C. et Dellucci H., Alliance thérapeutique et thérapies brèves. Le modèle de Bruges, Toulouse, Érès, 2015.
Isebaert L., « Méthode et évaluation du modèle solutionniste de Bruges », dans Doutrelugne Y. et Cottencin O. (dir.), Thérapies brèves : situations cliniques, Paris, Masson, 2009, p. 125 à 143.
De Shazer S., Isebaert L., « The Bruges Model: A Solution-Focused Approach to Problem Drinking », Journal of Family Psychotherapy, 2004, vol. 14, n° 4.
Éducation Santé, « Prise en charge de patients alcooliques », entretien avec Luc Isebaert sur les résultats à quatre ans de l’hôpital Saint-Jean de Bruges.
Sur l’objectif de consommation choisi par le patient
Adamson S. J., Heather N., Morton V., Raistrick D. et l’équipe UKATT, « Initial Preference for Drinking Goal in the Treatment of Alcohol Problems: II. Treatment Outcomes », Alcohol and Alcoholism, 2010, vol. 45, n° 2, p. 136 à 142.
Sur les traitements médicamenteux
Palpacuer C., Duprez R., Huneau A., Locher C., Boussageon R., Laviolle B., Naudet F., « Pharmacologically controlled drinking in the treatment of alcohol dependence or alcohol use disorders: a systematic review with direct and network meta-analyses on nalmefene, naltrexone, acamprosate, baclofen and topiramate », Addiction, 2018, vol. 113, n° 2, p. 220 à 237.
Méta-analyses récentes sur la naltrexone orale et l’acamprosate comme traitements de première ligne, synthétisées dans JAMA et reprises en français par Medscape en 2023.
Sur le concept de maladie alcoolique
Jellinek E. M., The Disease Concept of Alcoholism, New Haven, Hillhouse Press, 1960.
