Vingt-cinq ans d’imagerie cérébrale, et ce qu’elle a réellement tranché

Un bloc opératoire au CHU de Liège. Une patiente est allongée, la thyroïde va être opérée. Elle est éveillée. Elle a reçu une anesthésie locale et une sédation légère, et elle parle avec l’anesthésiste d’un endroit qu’elle aime. L’intervention se déroule. Elle ne dort pas, elle ne souffre pas, elle est ailleurs et elle est là.

Ce n’est pas une démonstration. Depuis 1992, plus de neuf mille cinq cents interventions chirurgicales ont été réalisées de cette manière dans cet hôpital, sous le nom d’hypnosédation.

Ce chiffre mérite qu’on s’y arrête, parce qu’il est belge, parce qu’il est ancien, et parce qu’il raconte quelque chose sur la façon dont une pratique devient acceptable. Pendant longtemps, l’hypnose a été considérée comme une curiosité de foire, tolérée dans les marges. Ce qui a changé, ce ne sont pas les résultats cliniques : ils étaient déjà là. Ce qui a changé, ce sont les images.

La question qu’on voulait trancher

Avant l’imagerie, une querelle occupait le champ depuis un siècle.

D’un côté, ceux pour qui l’hypnose est un état de conscience particulier, avec un fonctionnement cérébral propre. De l’autre, ceux pour qui il n’existe aucun état spécifique, et pour qui tout s’explique par des processus ordinaires : les attentes, la relation, l’imagination, la complaisance sociale, le rôle qu’on accepte de tenir.

L’enjeu n’était pas seulement théorique. Si l’hypnose n’est que de la complaisance, alors une personne sous hypnose fait semblant, plus ou moins consciemment, et il n’y a rien à étudier. Le soupçon a durablement collé à la pratique.

L’imagerie cérébrale devait trancher. On va enfin voir.

L’expérience qui a tout changé

En 1997, une équipe conduite par Pierre Rainville publie dans Science un résultat d’une élégance rare.

Le protocole part d’une distinction connue des spécialistes de la douleur. Une douleur a deux dimensions séparables : son intensité sensorielle, c’est-à-dire à quel point ça brûle, et son caractère désagréable, c’est-à-dire à quel point ça vous dérange. Ces deux dimensions vont d’ordinaire ensemble, mais elles reposent sur des circuits distincts.

Les chercheurs ont plongé la main de volontaires dans de l’eau très chaude, sous hypnose, en leur suggérant de modifier uniquement le caractère désagréable de la sensation, sans toucher à son intensité.

Résultat : les participants rapportaient bien la même intensité, tout en trouvant la douleur nettement moins désagréable. Et surtout, l’imagerie suivait. L’activité du cortex cingulaire antérieur variait avec le désagrément rapporté, tandis que le cortex somatosensoriel, qui traite l’intensité, ne bougeait pas.

Autrement dit : la suggestion hypnotique avait modifié une dimension de la douleur et pas l’autre, exactement comme demandé, et cela se voyait dans deux régions différentes du cerveau.

C’est ce résultat qui a mis fin, en pratique, au soupçon de complaisance. On peut faire semblant de dire qu’on a moins mal. On ne peut pas faire semblant de dissocier deux réseaux cérébraux dans la direction précise indiquée par la consigne.

Ce que Liège a montré

L’équipe liégeoise, avec Marie-Élisabeth Faymonville, Steven Laureys et Pierre Maquet, a poursuivi dans une autre direction, à partir de son matériel clinique.

Un premier travail à la fin des années 1990, en tomographie par émission de positons, a cartographié la distribution du débit sanguin cérébral pendant l’état hypnotique induit par l’évocation de souvenirs agréables. Un second, publié en 2000 dans Anesthesiology, s’est intéressé aux mécanismes de l’effet antinociceptif de l’hypnose, c’est-à-dire à la façon dont elle réduit la douleur en contexte chirurgical réel.

Mais le résultat qui me paraît le plus important est venu en 2003. L’équipe a montré que l’effet antalgique de l’hypnose s’accompagne d’une augmentation de la connectivité fonctionnelle entre le cortex cingulaire, dans sa partie moyenne, et un ensemble étendu de régions corticales et sous-corticales impliquées dans le traitement de la douleur.

C’est un déplacement conceptuel considérable, et il est passé relativement inaperçu hors du champ. On cherchait une zone qui s’allume ou s’éteint. On a trouvé un changement dans la façon dont les régions se parlent entre elles.

L’hypnose n’apparaît donc pas comme une mise en veille, ni comme l’activation d’un centre spécialisé. Elle ressemble à une réorganisation temporaire des communications internes.

Le tableau actuel

Les travaux plus récents, notamment ceux menés à Stanford et ailleurs, convergent vers une description en termes de réseaux qui recoupe assez bien ce que les praticiens observent.

On décrit typiquement une baisse d’activité dans la partie dorsale du cortex cingulaire antérieur, une région impliquée dans la détection de ce qui mérite votre attention. Traduction phénoménologique : les choses qui devraient normalement vous alerter cessent de vous alerter. C’est exactement ce que rapporte une personne absorbée, qui n’entend plus la porte ni le téléphone.

On décrit un couplage renforcé entre le cortex préfrontal dorsolatéral et l’insula, région associée à la représentation des états corporels. Traduction : un contrôle accru de ce qui se passe dans le corps, ce qui est cohérent avec l’analgésie et avec les modifications de perception.

Et on décrit un découplage entre le cortex préfrontal dorsolatéral et les régions médianes associées au traitement de soi. Traduction : la personne agit sans se regarder agir. C’est probablement ce qui explique cette impression très constante que les choses se font toutes seules.

Vous remarquerez que ces trois descriptions ne parlent ni de perte de contrôle, ni de sommeil, ni de volonté captée par quelqu’un d’autre. Elles décrivent une attention réorganisée.

Ce que l’imagerie n’a pas tranché

Ici, l’honnêteté oblige à ralentir, parce que la vulgarisation va généralement beaucoup trop vite.

Il n’existe pas de signature cérébrale de l’hypnose. On ne peut pas placer quelqu’un dans un appareil et déterminer, à partir de l’image seule, s’il est ou non sous hypnose. Les configurations observées recouvrent largement celles de l’attention absorbée, de l’imagerie mentale intense, de certaines pratiques méditatives. Ce qui distingue l’hypnose reste le contexte, la suggestion et la relation, pas un motif propre.

La querelle historique n’est donc pas close. Les partisans d’une explication socio-cognitive peuvent lire les mêmes images comme le corrélat d’une attention fortement orientée, ce qui n’exige aucun état spécial. Ce que l’imagerie a établi, c’est que quelque chose de réel se produit dans le cerveau. Elle n’a pas démontré qu’il s’agit d’un état à part.

Et beaucoup d’études sont petites. Le champ souffre des mêmes limites que le reste de la neuro-imagerie : effectifs modestes, méthodes hétérogènes, réplications insuffisantes. Il faut lire ces résultats comme convergents, pas comme définitifs.

Le facteur qu’on oublie toujours de mentionner

Il y a une donnée que je considère comme la plus importante de tout cet article, et c’est celle dont on parle le moins dans les publicités pour formations.

Les gens ne sont pas également hypnotisables.

La suggestibilité hypnotique est un trait mesurable, à l’aide d’échelles standardisées utilisées depuis les années 1960, remarquablement stable dans le temps chez une même personne, et distribué dans la population comme la plupart des traits. Une minorité, souvent estimée autour de dix à quinze pour cent, présente une hypnotisabilité élevée. Une proportion comparable est très peu sensible. La majorité se situe entre les deux.

Cette donnée a trois conséquences que je trouve importantes.

La première est scientifique : une bonne partie des résultats d’imagerie spectaculaires a été obtenue chez des sujets sélectionnés pour leur haute hypnotisabilité. Ce n’est pas de la triche, c’est méthodologiquement défendable. Mais cela signifie qu’on ne peut pas transposer ces résultats à tout le monde.

La deuxième est clinique : si un patient répond peu, ce n’est ni un échec de sa part ni forcément une erreur de technique. C’est parfois simplement sa distribution.

La troisième est déontologique. Une pratique honnête annonce cette variabilité au patient au lieu de laisser entendre que ça marche sur tout le monde, et cherche ce qui fonctionne pour cette personne-là plutôt que d’insister avec un outil qui ne lui convient pas.

Ce que la clinique établit vraiment

Sortons de l’imagerie, parce qu’à la fin, ce qui compte pour un patient n’est pas de savoir quel réseau se découple.

Le domaine où les preuves sont les plus solides est de très loin la douleur. Douleur aiguë procédurale, douleur en contexte chirurgical, douleur chronique dans une moindre mesure : les essais existent, les revues sont convergentes, et l’effet est reconnu bien au-delà du milieu de l’hypnose. C’est d’ailleurs par là que l’hypnose est entrée dans les hôpitaux, et par là qu’elle y est restée.

Un second domaine dispose d’un niveau de preuve appréciable : le syndrome de l’intestin irritable, où l’hypnothérapie dite dirigée vers l’intestin figure dans certaines recommandations, après échec des approches de première intention.

L’anxiété procédurale, celle qui précède un examen ou une intervention, est également bien documentée, et c’est un usage modeste mais réel.

Au-delà, les données existent mais sont plus hétérogènes, et l’hypnose y apparaît plutôt comme un adjuvant que comme un traitement autonome.

Et il faut dire ce qui ne tient pas. L’hypnose n’est pas un moyen d’obtenir des souvenirs fiables, et l’hypnose dite de régression est même un facteur de risque bien identifié pour la formation de faux souvenirs, ce qui a conduit plusieurs juridictions à restreindre l’usage des témoignages obtenus sous hypnose. Ce n’est pas un détail : c’est probablement l’usage le plus dangereux qu’on puisse faire de cet outil, et il est encore proposé.

Ce que ces images démentent au passage

Il y a un bénéfice secondaire à tout cela, et il concerne directement les gens qui hésitent à consulter.

Ce n’est pas du sommeil. Le mot hypnose vient du grec pour sommeil, et c’est un accident de vocabulaire dont la pratique paie encore le prix. Les tracés électriques et l’imagerie sont formels : le fonctionnement observé n’a rien à voir avec celui du sommeil. Une personne sous hypnose est éveillée, souvent avec une attention plus intense que d’ordinaire, simplement dirigée ailleurs.

Ce n’est pas une perte de volonté. Rien dans ce qu’on observe ne ressemble à une désactivation des systèmes de décision. Ce qui diminue, c’est la surveillance de soi, ce qui n’est pas du tout la même chose. La preuve pratique est d’ailleurs bien connue de tous les praticiens : une suggestion contraire aux valeurs de la personne ne passe pas, et une personne qui décide de sortir de la transe en sort.

Ce n’est pas de la crédulité. L’ancienne idée selon laquelle les personnes hypnotisables seraient plus influençables ou moins intelligentes n’a pas résisté. La suggestibilité hypnotique corrèle surtout avec la capacité d’absorption, cette aptitude à se laisser prendre entièrement par un livre, une musique, un paysage. Ce n’est pas une faiblesse de jugement, c’est un talent attentionnel.

Et ce n’est pas ce que vous avez vu à la télévision. L’hypnose de spectacle repose largement sur la sélection préalable des sujets les plus réceptifs et sur la pression du groupe. Elle n’est pas représentative de ce qui se passe dans un cabinet, et elle a fait à cette pratique un tort considérable.

Et la conversation, dans tout ça

Une dernière chose, qui concerne directement ma façon de travailler et que l’imagerie éclaire indirectement.

La plupart des études que je viens de citer utilisent une induction formelle : un protocole, une consigne, un moment identifiable où l’on entre et où l’on sort. C’est nécessaire pour la recherche, puisqu’il faut comparer un avant et un après.

Mais rien dans ces résultats ne suggère que ce qui se produit exige une cérémonie. Ce qui est décrit, c’est une attention réorganisée, un rétrécissement du champ, une baisse de la surveillance de soi. Or ces états surviennent tout seuls, plusieurs fois par jour, chez tout le monde. Sur l’autoroute quand on ne se souvient plus des vingt derniers kilomètres. Dans un livre quand quelqu’un doit répéter votre prénom deux fois. Dans le récit de quelqu’un qui raconte quelque chose d’important et qui, visiblement, n’est plus tout à fait dans la pièce.

Le travail conversationnel consiste à utiliser ces moments-là plutôt qu’à en fabriquer. C’est une position modeste, et je préfère la formuler ainsi plutôt que de prétendre qu’elle serait démontrée par l’imagerie, ce qui serait exactement le travers que je dénonce plus bas. Disons qu’elle est cohérente avec ce que celle-ci décrit.

Ce que les images ont vraiment changé

Je termine par une observation qui me met un peu mal à l’aise, et qui me paraît utile.

Les images n’ont pas rendu l’hypnose plus efficace. Les patients de Liège allaient déjà bien avant qu’on photographie leur cortex cingulaire. Les résultats cliniques précédaient les images de plusieurs années.

Ce que les images ont produit, c’est de la crédibilité. Un texte qui rapporte qu’une patiente a été opérée sans anesthésie générale se lit comme une anecdote. Le même fait, accompagné d’une carte d’activation cérébrale, devient une donnée. Ce n’est pas rationnellement satisfaisant, et pourtant c’est ainsi que le champ a basculé.

Je ne le dis pas pour dénigrer l’imagerie, qui a produit de vraies connaissances. Je le dis parce que ça devrait nous rendre attentifs à la manière dont nous nous justifions. Le risque est de croire que nous avons besoin d’une image de cerveau pour avoir le droit de dire ce que nous observons.

Ce que nous savons aujourd’hui est en réalité assez simple, et il n’est pas nécessaire de l’enjoliver. L’attention peut être réorganisée. Cette réorganisation modifie la perception, y compris la douleur, et cela se voit dans le cerveau. Tout le monde n’y est pas également sensible. Et une part de ce qui fonctionne tient à la relation, ce qu’aucune image ne montrera jamais.

Ce n’est pas magique. C’est beaucoup mieux que ça : c’est vérifiable.

Sources

• Rainville P., Duncan G. H., Price D. D., Carrier B., Bushnell M. C., « Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex », Science, 1997.
• Maquet P., Faymonville M.-E. et coll., « Functional neuroanatomy of hypnotic state », Biological Psychiatry, 1999.
• Faymonville M.-E., Laureys S., Degueldre C. et coll., « Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis », Anesthesiology, 2000.
• Faymonville M.-E., Roediger L., Del Fiore G. et coll., « Increased cerebral functional connectivity underlying the antinociceptive effects of hypnosis », Cognitive Brain Research, 2003.
• Vanhaudenhuyse A., Laureys S., Faymonville M.-E., « Neurophysiology of hypnosis », Neurophysiologie clinique, 2014.
• Vanhaudenhuyse A. et coll., « Pain and non-pain processing during hypnosis: a thulium-YAG event-related fMRI study », NeuroImage, 2009.
• Travaux de l’équipe de D. Spiegel à Stanford sur les corrélats en réseaux de l’état hypnotique.
• Jensen M. P., Patterson D. R., « Hypnotic approaches for chronic pain management », American Psychologist, 2014.
• Échelles standardisées de suggestibilité hypnotique (Stanford, Harvard) et littérature sur la stabilité du trait.
• Recommandations relatives à l’hypnothérapie dirigée vers l’intestin dans le syndrome de l’intestin irritable.
• Becchio J., Du nouveau dans l’hypnose : les TAC, Odile Jacob.